安順市人民醫(yī)院醫(yī)療安全核心制度
目 錄
1、首診負(fù)責(zé)制
2、三級(jí)醫(yī)療查房制度
3、分級(jí)護(hù)理制度
4、疑難、危重病歷討論制度
5、會(huì)診制度
6、危重患者搶救制度
7、手術(shù)分級(jí)管理制度
8、術(shù)前討論制度
9、死亡病歷討論制度
10、查對(duì)制度
11、病歷書寫基本規(guī)范管理制度
12、值班與交接班制度
13、醫(yī)患溝通制度
14、危急值報(bào)告制度
15、手術(shù)安全核查制度
16、臨床用血制度
17、醫(yī)療安全不良事件非懲罰性報(bào)告制度
首診負(fù)責(zé)制度
所有到醫(yī)院門、急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo)，首診接診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治，耐心解答患者所提出的問題。不能處理的問題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)門診領(lǐng)導(dǎo)或上級(jí)醫(yī)師診治；不是本科的疾病應(yīng)認(rèn)真、及時(shí)轉(zhuǎn)診或請(qǐng)會(huì)診，并向患者及家屬解釋清楚，不得推諉患者。對(duì)于急診轉(zhuǎn)診，值班醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)護(hù)送，以免發(fā)生危險(xiǎn)。
所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時(shí)的檢查、治療。若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行治療，并向患者及家屬解釋清楚。若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負(fù)責(zé)隨診，繼續(xù)協(xié)助治療。
（一）門、急診醫(yī)師
1、凡來醫(yī)院就診的患者，各科醫(yī)護(hù)人員不得推諉，做到“誰首診，誰負(fù)責(zé)”。
2、首診醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)詢問病史、進(jìn)行體格檢查，認(rèn)真進(jìn)行診治，做好病歷記錄。
3、首診醫(yī)師若發(fā)現(xiàn)患者所患疾病不屬本專業(yè)范疇、患者所患疾病具有多科情況或病情較為復(fù)雜需要多科會(huì)診時(shí)，首診醫(yī)師要對(duì)患者進(jìn)行必要的檢查，提出初步診斷、處理意見，建議患者轉(zhuǎn)相關(guān)科室診治并做好病歷記錄。
4、患者病情復(fù)雜，三次門診診治仍未能明確診斷，由診治醫(yī)師建議患者就診上一級(jí)醫(yī)師或住院治療，并做好有關(guān)病歷記錄。
5、急、危、重或疑難首診患者，應(yīng)立即組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送入病房；危重患者如非本科范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)患者進(jìn)行搶救以維持基本生命體征，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師前來協(xié)助；對(duì)需立即手術(shù)治療的患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)，首診醫(yī)師應(yīng)向病房主管醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師交班并書寫好有關(guān)記錄。
6、遇重大災(zāi)難事件或涉及法律糾紛的首診患者，首診醫(yī)師在積極搶救患者的同時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告科主任和醫(yī)務(wù)科。
7、對(duì)需要轉(zhuǎn)院的首診患者，應(yīng)向患者及監(jiān)護(hù)人（家屬）解釋清楚，待病情穩(wěn)定后與接收醫(yī)院聯(lián)系好才可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。
（二）病房醫(yī)師
1、對(duì)于新入院患者，醫(yī)師應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理；急、危、重患者，應(yīng)立即接診，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。
2、上班時(shí)間入院的患者，由管床的主管醫(yī)師接診、采集病史，進(jìn)行體格檢查和必要的輔助檢查，提出初步診斷意見及診治措施；下班后入院的患者，上述工作由值班醫(yī)師進(jìn)行，并及時(shí)書寫首次病程記錄；雙休日、節(jié)假日入院的患者，接診、首次病程記錄及入院記錄的書寫工作由值班醫(yī)師完成。
3、住院患者病情出現(xiàn)變化或檢查結(jié)果出現(xiàn)異常急需處理時(shí)，由首先發(fā)現(xiàn)或接觸患者的醫(yī)師進(jìn)行處理并及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師，任何情況下均要做好危重患者的交接班工作（包括有關(guān)病程記錄）。
（三）如因推諉患者或不按規(guī)定進(jìn)行交接班而延誤患者的診斷治療，或?qū)е聦?duì)傳染病誤診、漏診者，要追究首診醫(yī)師責(zé)任。
三級(jí)醫(yī)療查房制度
（一）三級(jí)醫(yī)療查房定義
三級(jí)醫(yī)療查房是特指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)按本級(jí)職責(zé)，分層次對(duì)住院患者進(jìn)行查房。三級(jí)醫(yī)療查房亦泛指主管醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師、科主任三個(gè)層次的查房。主管醫(yī)師包括住院醫(yī)師和主治醫(yī)師，在沒有住院醫(yī)師和主治醫(yī)師的情況下也包括副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師；上級(jí)醫(yī)師包括主治醫(yī)師(含總住院醫(yī)師)、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師；科主任指科室行政主任(負(fù)責(zé)人)。無上級(jí)醫(yī)師層次時(shí)，主管醫(yī)師是住院醫(yī)師或主治醫(yī)師的，科主任必須分別按上級(jí)醫(yī)師職責(zé)和本級(jí)職責(zé)查房；主管醫(yī)師是副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師的，科主任只按本級(jí)職責(zé)查房。
（二）查房內(nèi)容及要點(diǎn)：
1、了解患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查及必要的技診檢查和化驗(yàn)檢查結(jié)果。
2、了解住院患者的癥狀以及體征變化，以及患者的思想、社會(huì)、家庭和生活情況。
3、全面分析病情，做好鑒別診斷；提出診斷，提高診斷符合率。
a.制定治療計(jì)劃和方案，提高治愈率。
b.查院內(nèi)感染和傳染病發(fā)生情況，防止院內(nèi)感染的擴(kuò)散。
c.通過查房，提高各級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平及能力。
（1）一般患者查房
住院期間，主管醫(yī)師每天至少查房一次，上級(jí)醫(yī)師每3天至少查房一次。如出現(xiàn)臨時(shí)病情變化、檢查結(jié)果明顯異?；蛑委煷胧┬枵{(diào)整更改時(shí)，正班時(shí)間由主管醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處置，主管醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師不在位或非正班時(shí)間，由值班醫(yī)師處置。
（2）急危重患者查房
患者入院，由值班醫(yī)師立即接診，并酌情逐級(jí)報(bào)告。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)依病情查房，需搶救的立即查房；經(jīng)接診醫(yī)師處理后，病情穩(wěn)定的可酌情擇時(shí)查房，原則上不超過12小時(shí)。住院期間，主管醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師應(yīng)依病情變化隨時(shí)查房。
（3）疑難患者查房
患者入院后，危重疑難患者必要時(shí)隨時(shí)組織科內(nèi)或院內(nèi)會(huì)診。
(4)手術(shù)及有創(chuàng)檢查、治療前后患者查房
手術(shù)及有創(chuàng)檢查、治療前，主管醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師必須查房。手術(shù)及有創(chuàng)檢查、治療后，主管醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師應(yīng)立即查房(如遇接臺(tái)手術(shù)、檢查、治療時(shí)酌情后延)，術(shù)后每天查房一次，連續(xù)三天(含當(dāng)日)，平穩(wěn)后，按一般患者要求查房；有特殊情況的按急危重患者要求查房。
（5）更換主管醫(yī)師查房
更換主管醫(yī)師時(shí)，交接班醫(yī)師應(yīng)同時(shí)查房交接班。
（6）轉(zhuǎn)出前、轉(zhuǎn)入后查房
患者轉(zhuǎn)科前主管醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師必須查房。轉(zhuǎn)入后按新入院患者要求查房。
（7）出院前查房
患者出院前，主管醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師必須查房。
（三）各級(jí)醫(yī)師查房要點(diǎn)、職責(zé)和程序：
1、住院醫(yī)師：
1.1對(duì)新入院患者2小時(shí)內(nèi)完成檢診并給予治療，在6小時(shí)內(nèi)報(bào)告主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師。24小時(shí)內(nèi)完成病歷。
1.2對(duì)所管患者每日上午10點(diǎn)前查房一次，下午對(duì)重患者、新入院患者重點(diǎn)查房一次，節(jié)假日至少查房一次。
1.3查房時(shí)重點(diǎn)了解患者住院期間病情變化，各項(xiàng)檢查結(jié)果，各種治療的效果，藥物的療效以及不良反應(yīng)。并要關(guān)心和了解患者的思想、生活及要求。
1.4根據(jù)病情隨時(shí)巡視重患者、危重患者、新入院患者、當(dāng)日手術(shù)患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，并作好病情記錄。
1.5督促各項(xiàng)治療措施的落實(shí)以及檢查結(jié)果的收集。
1.6作好上級(jí)醫(yī)師查房前準(zhǔn)備，如病歷資料收集、分析整理等，以便上級(jí)醫(yī)師查閱。
1.7總住院醫(yī)師要帶領(lǐng)值班醫(yī)師、實(shí)習(xí)生對(duì)重患者晚間查房一次。
1.8值班醫(yī)師要在接班后中午、晚上對(duì)本科患者全部巡視一次，對(duì)重患者、搶救患者、手術(shù)后患者重點(diǎn)巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理并及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)。
1.9上級(jí)醫(yī)師查房記錄要在24小時(shí)內(nèi)完成。記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)病史的補(bǔ)充、體查的新發(fā)現(xiàn)或糾正的體征，對(duì)病情的分析、診斷和處理意見等。
2、主治醫(yī)師：
2.1對(duì)新入院的患者在48小時(shí)內(nèi)完成檢診，提出診斷和治療意見。
2.2對(duì)所管患者每日查房一次，對(duì)危重、搶救患者、特殊患者如診斷不清和治療效果不佳的患者要重點(diǎn)查，并向上級(jí)醫(yī)師提出疑難問題。
2.3作好下級(jí)醫(yī)師的帶教工作，加強(qiáng)下級(jí)醫(yī)師基本功訓(xùn)練，糾正下級(jí)醫(yī)師在查房中的缺陷和不足，并教以正確的操作規(guī)范。
2.4查房記錄每周兩次，由住院醫(yī)師記錄，對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷、病程記錄要對(duì)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容審閱修改，修改在查房后48小時(shí)內(nèi)完成。
2.5作好上級(jí)醫(yī)師查房前準(zhǔn)備，提出要解決的問題并作好上級(jí)醫(yī)師指示的督促落實(shí)工作。
2.6查患者的住院時(shí)間，縮短平均住院日，提高病床使用率和周轉(zhuǎn)率。
2.7查院內(nèi)感染和傳染病發(fā)生情況，防止院內(nèi)感染的擴(kuò)散。
3、正（副主任）醫(yī)師：
3.1正（副主任）醫(yī)師查房主要是解決下級(jí)醫(yī)師不能解決的疑難、危重、搶救患者的診治問題，并能體現(xiàn)當(dāng)前國內(nèi)外最新醫(yī)療動(dòng)態(tài)的進(jìn)展。
3.2每周查房1-2次，每次一般不超過3例患者，管病房的副主任醫(yī)師每周要全面巡視所有患者2次，發(fā)現(xiàn)問題隨時(shí)處理。
3.3對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的查房記錄要在72小時(shí)內(nèi)審閱修改并簽名確認(rèn)。
3.4查診斷的正確性，抓鑒別診斷，提高診斷符合率。
3.5查治療、用藥、檢查的合理性（尤其是抗生素的合理使用），檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況，提高治愈率。
3.6查患者的住院時(shí)間，對(duì)超過科室平均住院日的患者查原因，提高病床使用率和周轉(zhuǎn)率。
3.7查院內(nèi)感染和傳染病發(fā)生情況，防止院內(nèi)感染的擴(kuò)散。
3.8指導(dǎo)和糾正下級(jí)醫(yī)師在查房、體格檢查、診斷、治療中的缺陷和不足。
3.9查病歷書寫質(zhì)量，對(duì)病歷、醫(yī)囑、病程記錄中的問題給予糾正和指導(dǎo)。
3.10查醫(yī)療安全和護(hù)理措施是否落實(shí)。
3.11查房后進(jìn)行討論，有意識(shí)進(jìn)行帶教，多提問題，培養(yǎng)下級(jí)醫(yī)師的臨床思維和處理復(fù)雜問題的能力，向下級(jí)醫(yī)師介紹相關(guān)專業(yè)的新進(jìn)展。
4、科主任：
根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，科主任全面負(fù)責(zé)科室的醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防及行政管理工作，是科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的責(zé)任人。因此，科主任要合理地安排好本科室各級(jí)醫(yī)師的臨床查房，并經(jīng)常督促、檢查該項(xiàng)工作的執(zhí)行情況。科主任的臨床查房面向全科室，屬于科室的大查房。
4.1全科大查房原則上每周1～2次，科室的全部醫(yī)師必須參加?？浦魅稳舴潜緦I(yè)的學(xué)科帶頭人，可由資深主任或終身主任協(xié)助科主任進(jìn)行查房。科主任查房時(shí)，要檢查一周來科室醫(yī)療計(jì)劃的執(zhí)行情況和醫(yī)療質(zhì)量狀態(tài)，掌握和評(píng)估下級(jí)醫(yī)師的工作能力，并制定科室下一周的醫(yī)療工作安排。
4.2查房中對(duì)復(fù)雜、疑難、危重的病例應(yīng)進(jìn)行討論以確定診療方案，科主任要善于聽取不同的意見，從中發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的信息，并能給予下級(jí)醫(yī)師在診斷和治療上正確的指導(dǎo)。
4.3結(jié)合重點(diǎn)查房的病例歸納成一個(gè)專題，進(jìn)行啟發(fā)性教學(xué)，并能體現(xiàn)出該學(xué)科的最新進(jìn)展。
4.4對(duì)于全科大查房中確定的醫(yī)療方案，不論哪一級(jí)醫(yī)師均不允許擅自篡改?？浦魅螒?yīng)經(jīng)常檢查原定的醫(yī)療計(jì)劃實(shí)施的狀況和效果，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療安全隱患時(shí)要及時(shí)處理。
4.5如科主任查房時(shí)對(duì)診療方案無法取得統(tǒng)一的意見，醫(yī)療方案最后由科主任確定，其它醫(yī)師必須執(zhí)行。如有異議，可向醫(yī)務(wù)科申訴，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)的專家進(jìn)行仲裁。
4.6科主任應(yīng)在查房之前熟悉患者的病情，并進(jìn)行必要的準(zhǔn)備。查房在時(shí)間分配上應(yīng)包含“床邊查房”和“集中討論”兩個(gè)時(shí)段?！按策叢榉俊睍r(shí)要靈活處理好患者知情同意權(quán)以及實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療的矛盾。
4.7科主任查房在內(nèi)容的安排上應(yīng)包含解決醫(yī)療問題、督查科室工作和進(jìn)行啟發(fā)性教學(xué)等三部分。督查科室工作主要是針對(duì)科室有關(guān)醫(yī)療效率指標(biāo)和質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控。
4.8科主任查房的一般過程包括匯報(bào)病情、提出問題、察看患者、互動(dòng)討論、制定方案、傳遞信息、指導(dǎo)學(xué)習(xí)、督查工作等方面。
4.9科主任查房后應(yīng)及時(shí)審核要簽名確認(rèn)的有關(guān)醫(yī)療記錄。
4.10正（副）主任醫(yī)師是在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下工作，其工作范圍和承擔(dān)的職責(zé)由科主任統(tǒng)籌安排。因此，正（副）主任醫(yī)師在工作上是對(duì)科主任負(fù)責(zé)，其臨床查房的職責(zé)和程序應(yīng)有別于科主任。正（副）主任醫(yī)師（資深主任或終身主任除外）的臨床查房面對(duì)其分管的患者，屬分組查房。同級(jí)正（副）主任醫(yī)師不應(yīng)分管同組患者，以免造成責(zé)權(quán)不清、下級(jí)醫(yī)師無所適從。
分級(jí)護(hù)理制度
――中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)
分級(jí)依據(jù)
1、符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：
（1）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；
（2）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；
（3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。
2、符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：
（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；
（2）病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；
（3）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；
（4）自理能力重度依賴的患者。
3、符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：
（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；
（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；
（3）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。
4、符合以下情況，可確定為三級(jí)護(hù)理：
病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理。
疑難、危重病例討論制度
（一）對(duì)疑難患者
1、各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項(xiàng)檢查。
2、全科(大內(nèi)科、大外科)每周進(jìn)行1次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科病歷討論，以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。討論須由大科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷中及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。討論前主管醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。
3、對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，或請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。
4、節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由二線值班醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論，做好詳細(xì)記錄，并向科主任匯報(bào)，以明確診治方案，避免延誤病情。
（二）對(duì)危重患者
1、各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時(shí)討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護(hù)患者，認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)記錄病程。
2、在每日下午交接班前，主管醫(yī)師向科主任及上級(jí)主管醫(yī)師匯報(bào)病情并討論治療方案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題、調(diào)整治療方案。
3、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立即落實(shí)科內(nèi)討論意見，并于病歷上記載。
4、對(duì)于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。
會(huì)診制度
會(huì)診是指住院患者遇到疑難問題需要其它科室或其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療的醫(yī)療活動(dòng)。為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)師會(huì)診行為，促進(jìn)醫(yī)學(xué)交流與發(fā)展，提高醫(yī)療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，方便群眾就醫(yī)，保護(hù)患者、醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，醫(yī)院根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定，制定本制度。
（一）院內(nèi)科間會(huì)診：經(jīng)本科室副主任醫(yī)師以上診療后，認(rèn)為確屬疑難問題需邀請(qǐng)其它科室會(huì)診的，由主管醫(yī)師書寫會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)本科主治或以上級(jí)別醫(yī)師簽名同意后發(fā)出邀請(qǐng)。應(yīng)邀科室醫(yī)師應(yīng)在收到會(huì)診單起48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診并書寫會(huì)診記錄，如需?？苾x器檢查的非危重?fù)尵然颊?，可到有關(guān)?？茩z查治療。
（二）院內(nèi)大會(huì)診：經(jīng)科內(nèi)病例討論后仍不能解決的疑難病例或病情復(fù)雜需要多科會(huì)診者，由科主任簽字同意，并確定會(huì)診時(shí)間、會(huì)診地點(diǎn)后向相關(guān)科室發(fā)出會(huì)診邀請(qǐng)。會(huì)診由申請(qǐng)科室的主任主持，特殊病例醫(yī)務(wù)科可派人參加。
（三）院外會(huì)診：經(jīng)科內(nèi)病例討論或院內(nèi)大會(huì)診仍不能解決的疑難病例、特殊傳染病等如病情需要，可由科主任提出申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。凡院外會(huì)診邀請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)有科主任簽名（急診會(huì)診應(yīng)有當(dāng)班最高級(jí)別醫(yī)師簽名），經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意確認(rèn)后發(fā)出。提出院外會(huì)診申請(qǐng)前，主管醫(yī)師必須向患方告知會(huì)診的必要性和費(fèi)用問題，在患方簽字同意的情況下發(fā)出邀請(qǐng)；如病情確需邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診而患方不同意者，亦必須做好患方簽字工作并在病程記錄上記載。外院專家來院會(huì)診時(shí)應(yīng)有主管醫(yī)師陪同，病情需要者可與院外專家一起進(jìn)行病例討論，會(huì)診后應(yīng)有會(huì)診記錄。院外專家來院會(huì)診費(fèi)、交通費(fèi)由患方承擔(dān)。
（四）急診會(huì)診：凡屬于危重患者搶救范圍的患者可列入急會(huì)診，急診會(huì)診可通過電話緊急邀請(qǐng)，被邀請(qǐng)的會(huì)診科室必須于接到會(huì)診邀請(qǐng)后10分鐘內(nèi)到達(dá)，會(huì)診結(jié)束后須及時(shí)書寫會(huì)診記錄。邀請(qǐng)科室必須嚴(yán)格掌握急會(huì)診指征，不得濫發(fā)急診會(huì)診單。
（五）會(huì)診申請(qǐng)單的書寫：必須簡要注明患者的病情及診療情況、初步診斷意見、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，相關(guān)醫(yī)師簽名。
（六）會(huì)診意見記錄：凡會(huì)診后，會(huì)診醫(yī)師必須書寫會(huì)診意見。書寫內(nèi)容嚴(yán)格遵守《病歷書寫規(guī)范》要求。
對(duì)所有請(qǐng)會(huì)診的患者，主管醫(yī)師要詳細(xì)做好會(huì)診前的準(zhǔn)備工作，會(huì)診時(shí)要詳細(xì)報(bào)告病史，并負(fù)責(zé)會(huì)診記錄。會(huì)診后，要整理會(huì)診意見，進(jìn)行小結(jié)，并參照會(huì)診意見，擬訂醫(yī)囑，認(rèn)真組織實(shí)施。
（七）會(huì)診醫(yī)師資格：凡院內(nèi)會(huì)診醫(yī)師必須由本院具有主治或以上級(jí)別醫(yī)師進(jìn)行。急診會(huì)診可由住院總或二線值班醫(yī)師執(zhí)行。外出會(huì)診醫(yī)師原則上應(yīng)具備副高職稱以上，特殊情況下可由高年資主治醫(yī)師進(jìn)行。
（八）醫(yī)師外出會(huì)診：凡院外請(qǐng)會(huì)診，必須要有書面邀請(qǐng)函，醫(yī)務(wù)科在收到邀請(qǐng)后通知相關(guān)科室統(tǒng)一安排，科室應(yīng)在不影響正常工作的情況下安排醫(yī)師外出會(huì)診。具體操作流程如下：
1、應(yīng)邀醫(yī)師收到醫(yī)務(wù)科（電話或傳真）通知后，到醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取外出會(huì)診派遣單；
2、填好基本信息的《外出會(huì)診派遣單》及《外出會(huì)診信息反饋表》由醫(yī)務(wù)科蓋章；會(huì)診醫(yī)師會(huì)診結(jié)束后將完善的《外出會(huì)診信息反饋表》交回醫(yī)務(wù)科；
醫(yī)師外出會(huì)診如違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理；
（九）本院一切醫(yī)療器材未經(jīng)批準(zhǔn)，不得私自帶出院外會(huì)診使用。
危重患者搶救制度
（一）臨床搶救工作由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮。
（二）參加搶救的人員必須堅(jiān)守崗位、聽從指揮。醫(yī)師未到位前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時(shí)給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩、配血、止血等，并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)。
（三）嚴(yán)密觀察病情變化，詳細(xì)做好搶救記錄。對(duì)病情復(fù)雜、疑難病例應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診、討論。
（四）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，對(duì)病情、搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交代，護(hù)理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。
（五）搶救器械和藥品專人保管，使用后及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充。
（六）及時(shí)向患者家屬講明病情，履行告知義務(wù)。
手術(shù)分級(jí)管理制度
為了加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)院管理走向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化，減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故，根據(jù)醫(yī)院具體情況，特制定本手術(shù)分級(jí)管理制度，其實(shí)施總則如下：
（一）實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，各科手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的制定及有權(quán)進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)師級(jí)別的界定由科主任確認(rèn)，報(bào)送醫(yī)務(wù)科備案、備查。
（二）履行手術(shù)通知簽名制度，手術(shù)通知單必須經(jīng)科主任簽名后方能生效。如果科主任出差，應(yīng)委托其他副主任醫(yī)師以上人員代審批，并在醫(yī)務(wù)科的科主任外出登記本上注明。急診手術(shù)由二線以上值班醫(yī)師審簽。若值班醫(yī)師不具備該級(jí)手術(shù)資格時(shí)，須報(bào)告科主任。
（三）該手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是指通常狀態(tài)下的原則性要求。由于是否勝任某級(jí)別手術(shù)與醫(yī)師所受的訓(xùn)練密切相關(guān)，故各科在安排手術(shù)時(shí)，科主任有權(quán)根據(jù)個(gè)人的受培訓(xùn)情況做出調(diào)整。在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，下級(jí)醫(yī)師可越級(jí)進(jìn)行部分手術(shù)。
（四）術(shù)前談話及簽署手術(shù)知情同意書須由主治或以上級(jí)別醫(yī)師進(jìn)行?；颊卟∏檩^重或手術(shù)難度較大者，主刀者須參加術(shù)前談話，并做好相關(guān)記錄。
（五）遇重大疑難手術(shù)須征得患者本人或其監(jiān)護(hù)人（家屬）的同意，必須報(bào)告醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)告分管副院長批準(zhǔn)后，才能簽署有關(guān)手術(shù)知情同意書，施行手術(shù)。
（六）凡新開展的手術(shù)，須征得患者本人或其監(jiān)護(hù)人（家屬）的同意，術(shù)前必須報(bào)科教科、醫(yī)務(wù)科，經(jīng)院內(nèi)相關(guān)學(xué)術(shù)委員會(huì)論證報(bào)醫(yī)院批準(zhǔn)、市衛(wèi)生局備案后，才能簽署有關(guān)手術(shù)知情同意書施行手術(shù)。
（七）在門診上班的醫(yī)師原則上不參加病區(qū)手術(shù)，確有專業(yè)特長的專家，必要時(shí)可根據(jù)需要由科主任安排手術(shù)。
（八）請(qǐng)外院醫(yī)師來醫(yī)院參加手術(shù)須經(jīng)醫(yī)務(wù)科向分管院長匯報(bào)同意，本院醫(yī)師受邀請(qǐng)外出手術(shù)，須經(jīng)科主任同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。
（九）手術(shù)分級(jí)管理制度是醫(yī)院的內(nèi)部管理規(guī)定，不具備法律或法規(guī)上的約束力。
術(shù)前討論制度
（一）由科主任主持，對(duì)擬進(jìn)行的大、中型手術(shù)、有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進(jìn)行討論。
（二）除提交全科討論的手術(shù)外，其他手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進(jìn)行，由各病區(qū)主任或病房組長主持。
（三）術(shù)前討論時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)事先準(zhǔn)備好有關(guān)臨床資料，包括化驗(yàn)、造影、CT等，有重點(diǎn)地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。必要時(shí)檢索有關(guān)資料。
（四）各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。
（五）科主任最后指導(dǎo)、完善制定出的治療方案。
（六）各級(jí)醫(yī)師必須遵守、落實(shí)科主任制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。
死亡病例討論制度
死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進(jìn)行，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，全體醫(yī)護(hù)人員必須參加。
討論應(yīng)涉及：患者發(fā)病整個(gè)過程及治療經(jīng)過，討論死亡原因，總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等。
討論記錄由主管醫(yī)師書寫，另立專頁并標(biāo)明“死亡病例討論記錄”。內(nèi)容包括討論日期、主持人及主要參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論意見等。
死亡討論記錄需有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師審核簽名。
查對(duì)制度
（一）臨床科室
1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。
2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查十對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射；處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。
3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。
4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神、放射性藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。
5、輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。
（二）手術(shù)室
1、接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。
2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。
3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。
（三）藥劑科
1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。
2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。
（四）輸血科
1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。
2、發(fā)血時(shí)，要與取血的醫(yī)務(wù)人員共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。
（五）檢驗(yàn)科
1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?span lang="EN-US">
2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
3、檢驗(yàn)時(shí)查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。
4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。
5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名。
（六）病理科
1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)或單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。
2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。
4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)或單位。
（七）影像科
1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。
2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。
3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
（八）理療科
1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。
2、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。
3、低頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。
4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。
（九）供應(yīng)室
1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。
3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
（十）特殊檢查科
（心電圖、腦電圖、超聲波、同位素室等）
1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。
2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。
3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。
其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。
病歷書寫基本規(guī)范管理制度
（一）病歷按照規(guī)定的要求書寫，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)和完整。
（二）病歷一律用藍(lán)黑墨水的鋼筆書寫，不得使用純藍(lán)墨水（電腦打印時(shí)另見電子病歷管理規(guī)范）。
（三）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文（其它文字書寫的只能作附屬件）和醫(yī)學(xué)術(shù)語，書寫整潔清楚，語句通順，層次分明，邏輯合理，術(shù)語確切，重點(diǎn)突出，不得涂改，修改時(shí)應(yīng)用書寫時(shí)的筆墨雙線劃在刪除或錯(cuò)處，即修改處應(yīng)保留原文清晰可辨。
（四）各項(xiàng)記錄必須有完整日期、時(shí)間（使用24小時(shí)制），按“年、月、日、時(shí)、分”方式書寫。
（五）各種癥狀和體征用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄，對(duì)患者提及的既往疾病名稱應(yīng)加“”號(hào)，疾病診斷及手術(shù)名稱采用全國高等醫(yī)藥院校統(tǒng)一教材中的名稱或中華醫(yī)學(xué)雜志上常見的、并盡量符合“國際疾病分類（ICD）”的要求書寫。藥名一律用中文書寫，不能用代替性符號(hào)或縮寫（度量衡單位例外，如劑量國際單位例外）。
（六）使用規(guī)范漢字，簡體字、異體字按《新華字典》（1992年重排本）為準(zhǔn)，杜絕錯(cuò)別字。詞句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。
（七）各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽全名并清楚易認(rèn)，上級(jí)醫(yī)師的審核簽名在左側(cè)，可用斜線相隔；電腦打印的病歷各署名應(yīng)加上相應(yīng)的親筆簽名。
（八）出現(xiàn)在病歷上的各級(jí)醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期并簽署全名，保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：
1、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上作認(rèn)真修改簽字以示負(fù)責(zé)，每頁修改3處以上的要實(shí)習(xí)醫(yī)師重抄后再簽名（供教學(xué)資料使用，可不歸檔保存）。
2、主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱研修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄，修改、補(bǔ)充一律用紅鋼筆，每頁修改3處以上或字跡潦草的應(yīng)令其重抄后才簽名（原件在上級(jí)醫(yī)師簽名認(rèn)可后無需保留；被授權(quán)的研修醫(yī)師可以修改和簽署培訓(xùn)住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的有關(guān)記錄；未取得醫(yī)師資格證的培訓(xùn)住院醫(yī)師不能簽署實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的有關(guān)記錄）。
3、入院記錄、病程首記、申請(qǐng)會(huì)診單、轉(zhuǎn)科記錄、搶救或死亡記錄，出院（死亡）小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上的醫(yī)師簽名。
4、正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，對(duì)與己有關(guān)的查房或手術(shù)記錄親自修改簽名以示負(fù)責(zé)。
5、上級(jí)護(hù)理人員要及時(shí)審查和修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理文件。
（九）住院醫(yī)師應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成住院志，不能以實(shí)習(xí)醫(yī)師在實(shí)習(xí)期間書寫的完整病歷代替；未取得醫(yī)師資格證的培訓(xùn)醫(yī)師書寫的住院志(含表格病歷和電子病歷)必需同時(shí)有合法的責(zé)任醫(yī)師簽署才能歸檔。
（十）對(duì)新入院的急、危重患者，要求及時(shí)書寫首次病程記錄，待搶救后病情穩(wěn)定后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)完成住院病歷，并加以注明。
（十一 ）入院不足24小時(shí)出院（或死亡）的患者不能隨意取消住院號(hào)（未產(chǎn)生任何診療費(fèi)用的例外），可不必書寫入院記錄，但應(yīng)詳細(xì)書寫24小時(shí)入出院（死亡）記錄，死亡者必須作死亡病例討論記錄?；颊呶崔k入院手續(xù)在送病房途中或病房或手術(shù)室死亡，接診或參加現(xiàn)場(chǎng)搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，患者當(dāng)門診或急診死亡病例計(jì)算。
（十二）凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷的過去史中注明過敏藥物的名稱；在住院過程發(fā)現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)要作相應(yīng)的病程記錄和填寫報(bào)告卡。
（十三）診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。初步診斷建立后，如有修改補(bǔ)充意見可在病程記錄中分析補(bǔ)充“修正診斷”或“術(shù)后診斷”或“其他診斷”等，“最后診斷”是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁的“出院診斷”相同。
（十四）除使用表格記錄外，各種專項(xiàng)記錄（如麻醉、內(nèi)窺鏡、導(dǎo)管操作及各種影像檢查等）無須另立頁，但是應(yīng)列出標(biāo)題按各專業(yè)要求書寫，記錄者若非唯一操作者，還應(yīng)說明主要操作者的職稱和姓名。
（十五）對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
（十六）患者住院期間所作檢查，檢查報(bào)告必須及時(shí)歸檔，要求按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊?；颊叱鲈汉蟮膱?bào)告單應(yīng)由主管醫(yī)師及時(shí)到病案室粘貼歸檔。
（十七）各?？撇v應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，凡是衛(wèi)生部或貴州省未有明確規(guī)范的內(nèi)容或格式，應(yīng)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)或中國醫(yī)院協(xié)會(huì)等權(quán)威的專業(yè)機(jī)構(gòu)認(rèn)可的全國標(biāo)準(zhǔn)，由科主任簽署并報(bào)醫(yī)院病案管理委員會(huì)備案方可歸入住院病歷存檔。
（十八）各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不要空項(xiàng)。
（十九）護(hù)理記錄參見護(hù)理部規(guī)定。
（二十）住院病歷由病案室保管，門診病歷由患者保管，死亡病歷必須將門診病歷歸檔保管（因搶救從外院轉(zhuǎn)入的病歷除外）。
值班與交接班制度
（一）凡需晝夜值班的臨床科室和有關(guān)技診科室，科室行政主任必須對(duì)各線值班人員的能力進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)禁“低資高值”。
（二）各科室值班人員必須堅(jiān)守崗位，認(rèn)真履行職責(zé)，保證診療工作不間斷地進(jìn)行及醫(yī)療安全，不得以任何借口擅自離崗，如確實(shí)需要離崗，應(yīng)向科室行政主任報(bào)告，并由科主任指定人員代班后，方可離開。
（三）各科室行政主任必須嚴(yán)格把關(guān)，任何時(shí)候必須有本院人員當(dāng)班，不得以任何借口（包括學(xué)術(shù)活動(dòng)等）只讓進(jìn)修人員或?qū)嵙?xí)生留守科室，如確有大型活動(dòng)時(shí)，應(yīng)按值班要求留守各級(jí)值班醫(yī)師。
（四）臨床科室各級(jí)值班醫(yī)師、護(hù)士接班時(shí)應(yīng)了解全科患者的醫(yī)療狀況，對(duì)危重患者、當(dāng)天手術(shù)患者應(yīng)作好床邊交接班。
（五）臨床科室各級(jí)值班醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，嚴(yán)密觀察患者的病情變化，及時(shí)處理患者臨時(shí)出現(xiàn)的各種情況。除緊急搶救患者用藥外，不得開口頭醫(yī)囑；對(duì)危重患者及當(dāng)天手術(shù)患者應(yīng)做好病程記錄；對(duì)新入院患者應(yīng)及時(shí)接診、書寫病歷并作出妥善處理，遇疑難問題或危重患者搶救時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師（具體規(guī)定見《首診負(fù)責(zé)制度》）。
（六）各科室值班人員下班前應(yīng)填寫好“交接班登記本”，有危重?fù)尵然颊叩倪€應(yīng)填寫“危重患者搶救登記本”，并于交班時(shí)將值班情況重點(diǎn)向科室各級(jí)人員匯報(bào)，如有特殊情況應(yīng)向主管人員當(dāng)面交班。
醫(yī)患溝通制度
隨著衛(wèi)生法制建設(shè)的不斷完善，患者維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)。為保護(hù)患者的合法權(quán)益，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，化解醫(yī)患矛盾，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，特制定本制度。
與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)本著誠信的原則，尊重對(duì)方，耐心傾聽對(duì)方的傾訴，同情患者。
（一）醫(yī)患溝通的時(shí)間
1、院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對(duì)各種醫(yī)療處置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。
2、入院時(shí)溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對(duì)疾病作出診斷，在入院后2小時(shí)內(nèi)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通。
3、入院后溝通：醫(yī)護(hù)人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進(jìn)行溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。
4、住院期間溝通：內(nèi)容包括患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通；變更治療方案時(shí)的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療或急危重癥患者及時(shí)溝通等，并有書面溝通記錄及患者或家屬簽字。
5、出院時(shí)溝通：患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時(shí)的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。
（二）醫(yī)患溝通的內(nèi)容
1、診療方案的溝通：（1）既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據(jù)；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；（8）初期預(yù)后判斷等。
2、診療過程的溝通：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。
3、機(jī)體狀態(tài)綜合評(píng)估：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。
（三）溝通方式及地點(diǎn)
患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對(duì)患者的診斷、治療、檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。
1、床旁溝通：首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護(hù)士在患者入院2小時(shí)內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護(hù)理記錄上。
2、分級(jí)溝通：溝通時(shí)根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通。
對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時(shí)與患者或家屬進(jìn)行溝通；
對(duì)于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護(hù)士共同與家屬進(jìn)行溝通；
對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任提出，院長會(huì)診，由科主任共同與患者溝通，并將會(huì)診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情報(bào)辦公室，組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。
3、集中溝通：對(duì)帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長、住院醫(yī)師、護(hù)士等共同召集患者及家屬，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問。
4、出院訪視溝通：對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通。了解病人出院后的恢復(fù)情況和對(duì)出院后用藥、休息等情況的康復(fù)指導(dǎo)，延伸關(guān)懷服務(wù)。
（四）醫(yī)患溝通的方法
1、溝通方法：
預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人，應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象。在交班時(shí)將可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)。
變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。
書面溝通：對(duì)喪失語言能力或需進(jìn)行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)采用書面形式進(jìn)行溝通。
集體溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一同集體溝通。
協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)護(hù)之間要統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，避免使患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。
實(shí)物對(duì)照講解溝通：利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對(duì)照講解，增加患者或家屬感官認(rèn)識(shí)。
2、溝通技巧：
一個(gè)技巧：多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。
二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家屬的社會(huì)心理狀況。
三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的教育程度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受；留意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。
四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒的語氣、語句；避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見和事實(shí)。
（五）溝通記錄格式及要求
每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。內(nèi)容有時(shí)間、地點(diǎn)，參加的醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬姓名，以及實(shí)際內(nèi)容、結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實(shí)質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。
（六）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)醫(yī)患溝通的監(jiān)督、檢查
醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期或不定期對(duì)各科室醫(yī)患溝通情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查，了解醫(yī)患溝通的實(shí)際情況，并加以評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施或意見，向全院通報(bào)，并納入醫(yī)院百分考評(píng)進(jìn)行獎(jiǎng)罰。
危急值報(bào)告制度
(一)危急值是指可能危及病人生命安全的某些重要檢查結(jié)果的危象界限值。檢查結(jié)果出現(xiàn)危急值時(shí)，相關(guān)檢查部門必須立即報(bào)告相應(yīng)臨床科室當(dāng)班醫(yī)生或護(hù)士。
(二)檢查過程中發(fā)現(xiàn)危急值時(shí)，檢查技術(shù)人員應(yīng)立即予以復(fù)核或復(fù)查。
(三)醫(yī)技科室和臨床科室應(yīng)分別設(shè)“危急值報(bào)告登記本”。實(shí)時(shí)記錄信息以備核查。每次電話報(bào)告時(shí)，雙方均應(yīng)如實(shí)記錄。
(四)臨床醫(yī)護(hù)人員在接到危急值報(bào)告電話后，按要求復(fù)述一遍結(jié)果，并在“危急值報(bào)告登記本”上做好記錄，同時(shí)及時(shí)通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，并簽名確認(rèn)。
(五)主管醫(yī)生或值班醫(yī)生接到危急值報(bào)告后，應(yīng)根據(jù)該患者的病情，及時(shí)對(duì)患者做好診治并在病程記錄中詳細(xì)記錄報(bào)告結(jié)果、分析、處理情況，處理時(shí)間（要求具體到分鐘）。
(六)如發(fā)現(xiàn)危急值結(jié)果與臨床癥狀不吻合時(shí)，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)部門及責(zé)任人聯(lián)系，必要時(shí)重新檢查，并做好相應(yīng)記錄。
手術(shù)安全核查制度
(一)手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。
(二)本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。
(三)手術(shù)患者均應(yīng)配戴有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。
(四)手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。
(五)實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。
1、麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。
2、手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。
3、患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。
4、三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。
（六）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。
（七）術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。
（八）住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。
（九）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。
(十)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部定期對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。
臨床用血制度
（一）臨床醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血。
1、臨床醫(yī)師術(shù)前根據(jù)術(shù)中可能出血量決定申請(qǐng)備血，出血量在10毫升/公斤體重以下者原則上不輸血。
2、積極開展手術(shù)前自體儲(chǔ)血、術(shù)中血液稀釋等技術(shù)，對(duì)估計(jì)出血量在1000毫升以上者，爭取手術(shù)野血液回收，減少或避免輸同種異體血。
3、手術(shù)中適當(dāng)采用控制性低血壓等措施，減少出血。
4、積極實(shí)行成份輸血。
5、內(nèi)科臨床輸血的適應(yīng)證見《內(nèi)科輸血指南》。
（二）申請(qǐng)輸血
由主
臨床輸血一次用血、備血量超過1600毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。
急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。
（三）決定輸血治療時(shí)，主
（四）醫(yī)護(hù)人員持《臨床輸血申請(qǐng)單》和貼好標(biāo)簽的試管，到病室核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血型和診斷后，采集血樣。由專門人員將受血者血樣與《臨床輸血申請(qǐng)單》送交輸血科，雙方逐項(xiàng)進(jìn)行核對(duì)。
（五）配血
逐項(xiàng)核對(duì)輸血單、受血和患者血樣，復(fù)查患者和供血者（正反定型），并常規(guī)檢查患者Rh血型、抗體篩查，正確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。
凡是交叉配血不合者，不可發(fā)血，應(yīng)及時(shí)上報(bào)技師組長或科主任，查找原因。
兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。
對(duì)于Rh陰性和其它稀有血型患者、配血困難患者做好登記和交班工作。
凡遇下列情況必須按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：
1、交叉配血不合時(shí)；
2、對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。
（六）輸血
配血合格后,由醫(yī)護(hù)人員到輸血科領(lǐng)血。取血和發(fā)血雙方必須共同查對(duì)患者姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型及配血結(jié)果，以及血液的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽名確認(rèn)，發(fā)出血液、配血報(bào)告單。
1、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否合格，準(zhǔn)確無誤方可輸血。
2、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員共同到床邊核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血型等，并再次核對(duì)血液，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。
3、輸血后將血袋保存于2-6攝氏度冰箱24小時(shí)，以備出現(xiàn)意外情況時(shí)核查用。
4、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的病例逐項(xiàng)填寫輸血反應(yīng)調(diào)查回執(zhí)，并于輸血后第二天交輸血科保存，由輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。
5、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血報(bào)告單貼在病歷中。
醫(yī)療安全不良事件非懲罰性報(bào)告制度
一、醫(yī)療不良事件是指臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果，增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。
二、不良事件可分為二類，一類是可預(yù)防的不良事件，即醫(yī)療過程中未被阻止的差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的傷害；另一類是不可預(yù)防的不良事件，即正確的醫(yī)療行為造成的不可預(yù)防的傷害。
三、通過報(bào)告不良事件，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患或潛在風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療缺陷，確保醫(yī)療安全，保證病人安全。。
四、根據(jù)所報(bào)告不良事件的種類可分為強(qiáng)制報(bào)告和自愿報(bào)告兩類。醫(yī)療事故和重大醫(yī)療差錯(cuò)屬于強(qiáng)制報(bào)告。
五、不良事件報(bào)告堅(jiān)持非懲罰性、主動(dòng)報(bào)告原則。
六、一般不良事件報(bào)告時(shí)間為24-48小時(shí)以內(nèi)；嚴(yán)重不良事件在處理事件的同時(shí)先口頭上報(bào)各分管部門，事后在24-48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)填《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表》上報(bào)相關(guān)部門。
七、各分管部門定期對(duì)不良事件進(jìn)行分析、總結(jié)、整改。
八、每季度末由各分管部門將信息上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科匯總后將提出整改措施，并督導(dǎo)整改。
九、對(duì)提供不良事件的個(gè)人及科室醫(yī)院將給予保密及獎(jiǎng)勵(lì)。
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